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Titular |
Cônjuge |
Se afirmativo, esclareça |
| Encontra-se afastado da atividade profissional? |
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| Tem doença que o obrigue a fazer consultas, exames ou tratamentos períodicos? |
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| Foi submetido a tratamento clínico ou cirurgíco em regime hospitalar? |
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| Foi submetido a radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos específicos? |
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| Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Em que grau? |
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| Já teve proposta de seguro de vida ou acidentes pessoais recusada? |
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| É tripulante profissional ou amador de aeronaves? |
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| Pratica pára-quedismo ou vôo livre? |
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| Já recebeu indenização por acidente ou doença? |
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